24° CORRIDA RÚSTICA SANTO ANTÔNIO/2010 (*) Nº____(Preenchido pela Organização)  Cat:_____ Nome:_____________________________Sexo:_________________ Rg:______________Data de Nascimento:___/___/____ Endereço:________________________nº______compl.:_________ Bairro:_____________CEP:__________Cidade:____________ Estado:______________________Natural:_________________ E-mail:________________________Tel:(   )  ______-_______ Equipe:____________________Patrocínio:______________________       “Declaro estar em boas condições físicas e medicas para participar do evento, isentando os organizadores e patrocinadores, em meu nome e de meus herdeiros, da responsabilidade de qualquer acidente que venha a ocorrer.”   __________________________________ assinatura do Responsável (*) A ficha deve ser preenchida com todos os dados, e enviada pelo e-mail: santoantonioaju@ig.com.br até às 12 hs. do dia 14 de fevereiro de 2010.